TDAH e controle inibitório: relevância de um programa neuropsicopedagógico de estimulação das funções executivas em sala de aula
Este artigo tem como objetivo refletir sobre a importância do desenvolvimento das funções executivas no âmbito escolar como ferramenta fundamental no controle inibitório de nossas crianças com TDAH/I. As Funções Executivas têm sido estudadas por pesquisadores voltados para as neurociências da aprendizagem, tentando desvendar como elas influenciam e norteiam as futuras aprendizagens e o comportamento de nossas crianças. Numa perspectiva de facilitar ao neuropsicopedagogo a elaboração de estratégias mais assertivas e o entendimento das habilidades que compõe as funções executivas,esse artigo também mapeará as áreas cerebrais e sua relação com as habilidades cognitivas, assim como sua influência no desenvolvimento emocional e cognitivo de nossas crianças: a neurobiologia do TDAH e o comprometimento das habilidades cognitivas e seu impacto comportamental.
Palavras-Chave: Neuropsicopedagogia. TDAH. Funções Executivas. Cérebro.
1 INTRODUÇÃO
Um dos transtornos comportamentais mais estudados na atualidade e que tem demandado pesquisas em diversas áreas da educação e da saúde, o TDAH (transtorno do déficit da atenção e hiperatividade) é um transtorno neurobiológico, que aparece na infância e frequentemente acompanha o indivíduo por toda vida. Tem como sintomatologia a tríade: desatenção, inquietude e impulsividade.
Independentemente do sistema classificatório utilizado, as crianças com TDAH são facilmente reconhecidas em clínicas, em escolas e em casa. E como é um transtorno DIMENSIONAL (que depende da intensidade dos sintomas e não da presença ou ausência deles), é preciso que esses sintomas se apresentem por mais de seis meses, em mais de um ambiente e que causem problemas na vida da criança.
As características do TDAH aparecem bem cedo para a maioria das pessoas, logo na primeira infância. O transtorno é caracterizado por comportamentos crônicos, com duração de no mínimo seis meses, que se instalam definitivamente antes dos 7 anos. Uma das características mais marcantes em nossas crianças com TDAH/I é a falta de controle inibitório, acarretando impaciência, impulsividade e comportamento opositor e desafiador por não terem suas necessidades atendidas.
As questões neurobiológicas têm seu peso nesse descontrole comportamental e precisamos compreender como as funções executivas são desenvolvidas, que peso tem na vida social e acadêmica e como são disfuncionais nas crianças com TDAH/I.
O neuropsicopedagogo tem em sua práxis habilidades para elaborar estratégias assertivas pelo seu entendimento de como esse cérebro aprende e de como estimular as funções executivas em sala de aula para que possamos facilitar o manejo comportamental e a aprendizagem das crianças com desatenção e hiperatividade.
Assim esse artigo abordará a relevância das funções executivas, suas habilidades cognitivas e como o controle inibitório interfere na vida social, acadêmica e afetiva de crianças com desatenção e hiperatividade, prejudicando seu desempenho acadêmico.
2 NEUROBIOLOGIA DO TDAH
A existência de uma base biológica na origem das TDAH é fato: em estudos mais recentes foi possível estabelecer uma relação entre a capacidade de uma pessoa prestar atenção às coisas e a sua de atividade cerebral. Áreas do cérebro menos ativadas em pessoas portadoras de TDAH do que em pessoas sem esta problemática foram observadas, dando margem a suspeita de uma disfunção do lóbulo frontal e das estruturas diencéfalo-mesenfálicas.
O transtorno se relaciona as disfunções de regiões frontoestriatais do cérebro e dos circuitos cerebelares. Quatro regiões distintas no córtex frontal se relacionam diretamente com os sintomas neurobiológicos do TDAH: a dificuldade da atenção seletiva, os sintomas da disfunção executiva e os sintomas de hiperatividade e sintomas de impulsividade.
Os sintomas relacionados á dificuldade de atenção tem estreita relação com o processamento ineficiente das informações na região do córtex do giro cíngulo anterior; os relacionados a disfunção executiva com a inabilidade de sustentar a atenção e a dificuldade de resolução de problemas relaciona-se com a região dorsolateral do córtex pré-frontal e os relacionados a hiperatividades ligados à área motora suplementar e ao córtex pré-motor e os sintomas ligados a impulsividade com a modulação de áreas orbitofrontais.
Nem todos indivíduos tem o mesmo grau de comprometimento dessas funções, e estudos recentes nos sugerem que as diferentes topografias das anormalidades pré-frontais associam-se aos diferentes endofenótipos comportamentais.
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Isso nos leva hipóteses de que cada uma dessas áreas do córtex pré-frontal pode estar ligada a outras áreas cerebrais e também a áreas subcorticais, através do circuito córtico-estriatal-talâmico-cortical.
Assim podemos dizer que: 1- a disfunção das áreas do córtex pré-frontal levam a dificuldades na organização, planejamento e autorregulação, bem como na manutenção de informações mentais (memória operacional). 2-o córtex orbitofrontal é a parte mais envolvida no controle dos impulsos e do controle inibitório e está também intimamente relacionada com o núcleo accumbens, que é um dos mais importantes sistemas relacionados ao sistema de recompensa de neurotransmissão dopaminérgica.
A causa da disfunção nessas várias áreas do córtex frontal ainda é hipotética, e hoje temos conhecimento das anormalidades moleculares decodificadas por genes, pela neuromodulação dopaminérgica anormal e de genes ligados a modulação noradrenérgica.
Quanto a sua neurobiologia o TDAH está ligado a um mecanismo inadequado de vigilância associado ao sistema inibidor do comportamento.
Crianças com TDAH têm inadequada ativação de áreas pré-frontais frente tarefas que envolvam habilidades executivas de organização e planejamento. Uma excessiva estimulação dopaminérgica e noradrenérgica associada à ansiedade, ao transtorno de humor, bem como às alterações do ciclo sono-vigília também podem ser evidenciadas.
Três hipóteses ligadas a sistemas de neurotransmissão são evidenciadas: sistema dopaminérgico, noradrenérgico e serotoninérgico. Na hipótese dopaminérgica temos a ação da dopamina no comportamento motor, e alguns fármacos eficazes no tratamento do TDAH possuem atividades dopaminérgicas.
Na hipótese noradrenérgica há uma semelhança com a dopaminérgica: fármacos com ação noradrenérgica e distribuição anatômica de noradrenalina deficitária . O papel modulador da noradrenalina em funções corticais como a atenção, a vigilância e as funções executivas parece ser relevante.
Já na hipótese serotoninérgica estaria a serotonina modulando a hiperatividade sem produzir alterações nas concentrações de dopamina. Esses circuitos quando ativados podem estimular excessivamente o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, que induziria ao estresse fisiológico e ao aumento do cortisol , que nesses casos, poderia levar a atrofia cerebral, diminuindo os mecanismos da neurogênese de áreas importantes para a memória, como o hipocampo, e dos mecanismos neuroquímicos e neurobiológicos relacionados à plasticidade .
Podemos concluir que dois sistemas atencionais tem sua relevância no TDAH:um dopaminérgico relacionado a atenção anterior pré-frontal e noradrenalérgico, relacionado a atenção posterior, envolvidos na expressão da tríade do transtorno: desatenção, hiperatividade e impulsividade.
O grau de comprometimento dessas vias estaria intrinsecamente ligado a disfunções comportamentais como: alteração da motivação, processamento temporal das informações, planejamento e organização motora, que compõem a base neuropsicológica disfuncional representada por falhas das funções executivas, atencionais e falhas na inibição do comportamento.
A dopamina é um neurotransmissor intimamente ligado ao controle executivo, ao domínio e à inibição do comportamento motor, à memória operacional e aos sistemas que relacionam as reações de recompensa não imediata.
Já a noradrenalina é relacionada ao acoplamento aos estímulos relevantes, à modulação neurocomportamental e a mudanças fisiológicas ,no sistema de controle da vigilância, acoplamento e desacoplamento de informações relevantes e para memória de trabalho viso-espacial, dada a sua representação cerebral mais difusa e mais ampla nas áreas posteriores (associativas e visuais) do cérebro.
A serotonina é outro neurotransmissor importante na neuroquímica do TDAH para a modulação da liberação de dopamina pré-sináptica assim como as neurotrofinas, que são proteínas secretadas no SNC e que têm um papel importante na modulação da atenção e estão relacionadas a respostas de facilitação da cognição e da atenção relacionadas ao exercício físico, que é conhecidamente um dos fatores de aumento da produção desses moduladores cerebrais.
Como vimos, a região pré-frontal tem grande participação nos sintomas e comportamentos do TDAH e as funções executivas têm, nessa região, sua grande expressão.
3 FUNÇÕES EXECUTIVAS
“Como uma grande corporação, uma grande orquestra ou um grande exercito, o cérebro consiste em componentes distintos que desempenham diferentes funções. E assim, como essas organizações humanas o cérebro tem os seus diretores executivos, seu regente, seu general, os lobos frontais”
Elkhonon Goldeberg
Vários autores têm feito suas considerações á cerca do que sejam as funções executivas. Em um conceito bem simples e objetivo, podemos dizer que se referem à capacidade do sujeito de engajar-se em comportamentos orientados á objetivos, realizando ações voluntarias, independentes, auto-organizadas e direcionadas a metas especificas: um conjunto de capacidades que possibilitam o desempenho de ações voluntárias orientadas a metas.
As funções executivas são especialmente importantes diante de situações novas para o sujeito ou em situações que exigem, com rapidez, o ajustamento ou flexibilidade do comportamento para as demandas do ambiente. Direcionam e regulam varias habilidades intelectuais, emocionais e sociais e permitem deliberar os diferentes desafios necessários para a resolução com sucesso de ações direcionadas.
Para Golderman (2002), o CPF(córtex pré frontal) é a estrutura cerebral que mais está implicado em uma rede rica de caminhos neurais, pois se conecta com várias estruturas, intercomunicando-se a elas: córtex de associação posterior,córtex pré –motor,gânglios basais,cerebelo, núcleo talâmico dorso medial, hipocampo e estruturas relacionadas, como o córtex cingulado,amídalas, hipotálamo e núcleos do tronco cefálico.
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| http://www.fqm.com.br/site/br/publico/Meditacao.aspx |
Segundo Rotta (2007), desde o período gestacional estruturas macro e micro apresenta suas modificações frente a migração neuronal e organização da arquitetura neuronal e no nascimento a completude neuronal acontece, por meio de sinaptização e mielinização de suas estruturas.
O bebê já tem seu cérebro razoavelmente bem constituído, mas é um ser ainda somatossensorial, cuja sequência da organização circuitária cerebral é dependente de estímulos sensoriais e afetivos oriundos do meio ambiente. Isso quer dizer que sua genética o predispõe aos mais variados comportamentos e capacidades, passando a receber influência do meio em que vive.
As vivências e aprendizagens diárias irão reestruturar uma rede neurobiológica que será responsável pela expressão, atitudes e ações em busca de autonomia. É nessa fase que os primeiros cuidados irão desenvolver as relações e vivencias afetivo-somatossensoriais.
Para Rotta,essa relação mãe/bebê tem sua expressão no SNC e em suas redes funcionais, pois serão determinantes para o processo de organização das redes neurais funcionais e na expressão e adequação dos comportamentos e ações futuras. A relação mãe /bebê trás consequências na organização neuronal de ambos, mas é no bebê que será o alicerce de futuras aquisições.
Esses circuitos neurais acontecem no hemisfério direito por intermédio da amígdala, área orbitofrontal e do cíngulo anterior, que serão a bases de sistemas de maior complexidade mais tarde.
É no decorrer das primeiras semanas que o bebê percebe que a mãe é outro indivíduo: início do diálogo (eu /não eu). Quando tem fome chora e tem que se adequar a sua solicitação pela ausência da mãe e assim se inicia o processo de simbolização. Essas são as primeiras aprendizagens (regras e disciplinas agregadas ao acolhimento, dando sequência á modelação á arquitetura cerebral).
A amídala cerebral é responsável pelo acionamento do comportamento emocional participando das sensações de medo e ansiedade: aciona o sistema nervoso autônomo e parassimpático, desencadeando manifestações como prontidão, circulação sanguínea, alterações do tônus muscular, do hipotálamo com seus precursores hormonais onde suas ações interferem no metabolismo cerebral e na vitalidade dos neurônios.
Pouco a pouco a atividade da amídala vai se regulando através do cíngulo e da área orbitofrontal, que aumenta de volume e fica maior que a amídala nos três primeiros anos de vida. Isso devido a sua atuação funcional pela sucessão de experiências cognitivo-emocionais, que a criança vai acumulando na sua relação e ajuste com o meio.
Esses são os primeiros passos para a organização das funções executivas. As aprendizagens vão se alicerçando essas organizações e caberá à família vivências e convívio com suas frustrações e não permitir que tudo seja viável e possível. Os limites são importantes, pois a criança vai aprender a conviver com frustrações e a inibir comportamentos importantes para a instauração da vida psíquica e da capacidade mental da criança produzindo repercussões na circuitação cerebral, modelando e remodelando, dentro de certos limites, respeitando a plasticidade cerebral.
3 CONTROLE INIBITÓRIO E TDAH
Para alguns autores, as funções executivas podem ser classificadas em quentes e frias.
As funções executivas “frias” estão relacionadas a habilidades puramente cognitivas do córtex pré-frontal dorso lateral e são ativadas por problemas abstratos, descontextualizados e que requerem a capacidade de suprimir processos automáticos ou respostas preponderantes, e as “quentes” aos aspectos afetivos do córtex pré-frontal orbitofrontal e ventromedial e são ativadas quando alguém é obrigado a reavaliar o valor afetivo/motivacional de um estimulo e quando há situações que envolvam a empatia e tomadas de decisões relacionadas aos aspectos motivacionais, como ter que escolher uma recompensa tanto sendo imediata e pequena, ou grande e tardia. A isso denominamos de capacidade de atraso da consequência reforçada. Essa visão nos direciona a entender que as habilidades executivas variam quanto ao seu significado emocional.
Entendemos as funções executivas, portanto, como a capacidade de nos comportarmos de forma autônoma, intencional e planejada, torna-se necessário compreender as etapas constituintes desse processo. Por exemplo, se tenho como objetivo melhorar minhas notas escolares, devo me empenhar em uma série de comportamentos para atingir esse meu objetivo. Estabelecer um cronograma de estudos e analisar quais as disciplinas que devo me concentrar mais (planejamento), devo também prestar mais atenção nas aulas que tenho maior dificuldade (atenção seletiva), resistindo à tentação de mandar bilhetinhos para minhas colegas (controle inibitório). Caso surja algum imprevisto, mudar meu cronograma ou minhas estratégias de estudo (flexibilidade cognitiva). Para conseguir manter-me empenhado em tais comportamentos, é fundamental que eu sempre tenha em mente meu objetivo final, ou seja, melhorar minhas notas, e que saiba aproveitar as informações do ambiente e minhas experiências, de modo a otimizar minha meta (memória de trabalho).
No TDAH as dificuldades em manter esse gerenciamento são evidentes: a atenção seletiva e o controle inibitório encontram-se pouco ativados e assim, os prejuízos comportamentais, acadêmicos e sociais são impactantes.
A atenção seletiva é a capacidade de selecionar informações relevantes do ambiente e, paralelamente, inibição de outras informações irrelevantes para determinada tarefa. O comportamento orientado para um objetivo requer, além da sustentação e manipulação de informações, a seleção de informações relevantes à tarefa, habilidade esta que também é característica de tarefas associadas ao CPF lateral.
Estudos revelaram a existência de duas maneiras de selecionar estímulos por meio de processos atencionais: as maneiras automática e controlada. Na maneira automática a atenção é focada sem que haja manifestação voluntária do sujeito, podendo também resultar de uma aprendizagem ocorrida, como acontece após indivíduos aprenderem a dirigir. Na controlada (Sistema Atencional Supervisor (SAS)) o sujeito seleciona o foco da sua atenção a partir da sua vontade e necessita aprender uma nova resposta, consciente e voluntariamente.
Uma característica desses sistemas é a competição, entre ambos, pela seleção de uma informação. Um exemplo disso ocorre em diversos contextos em que se faz necessária a inibição de uma resposta automática em detrimento de outra controlada voluntariamente. Essa capacidade de selecionar e/ou inibir respostas, é proporcionada pelo SAS.
No TDAH o comprometimento da atenção seletiva e do controle inibitório leva a uma inabilidade para inibir ações e pensamentos, resultando num comportamento impulsivo e desprovido de atenção.
A autorregulação é um aspecto fundamental e central no indivíduo e está intimamente ligada ao bom desempenho e desenvolvimento das funções executivas. Para que possamos aprender, as funções executivas precisam ter sido desenvolvidas desde a primeira infância para que possamos fazer uso delas quando necessitamos de foco, atenção seletiva e inibir comportamentos e para nos manter direcionados a objetivos e metas.
A baixa tolerância de nossas crianças com TDAH à frustração e a busca da gratificação imediata podem levar a condutas impulsivas e a comportamentos de risco. A impulsividade está associada a atuação do córtex orbitofrontal (funções executivas quentes) e que são ativadas, como vimos, por fatores motivacionais e emocionais significativo e funções que entram em ação quando problemas que envolvam a regulação do afeto e da motivação se apresentam, ou seja, regulação das funções do sistema límbico. A ausência de controle inibitório leva a uma falta de capacidade de parar, pensar, refletir e agir.
4 FUNÇÕES EXECUTIVAS EM SALA DE AULA
Os estudos sobre o desenvolvimento do Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (TDAH) e os problemas de comportamento, assim como as pesquisas sobre deficiências de aprendizado indicaram que as funções executivas podem ser um aspecto central desses distúrbios.
Considerando que a evidência indica que as funções executivas são importantes para a prontidão para o trabalho escolar e que elas representam um aspecto central de autorregulação na criança, existem questões fundamentais relacionadas à identificação das influências relevantes no desenvolvimento das funções executivas e em sua maleabilidade.
São de interesse particular as questões relacionadas às maneiras como a falta de recursos e oportunidades afeta o desenvolvimento das funções executivas e a ideia de que os efeitos da falta de oportunidades poderiam explicar parcialmente as disparidades no desempenho escolar nos primeiros anos e na prontidão para o trabalho escolar.
Os resultados de alguns estudos recentes proporcionam perspectivas valiosas sobre o desenvolvimento das funções executivas na primeira infância. A demonstração das relações entre as experiências nos primeiros anos de vida e as funções executivas e entre as funções executivas e os resultados sócio-emocionais e escolares deu origem a estudos de intervenção analisando as funções executivas como um alvo potencial dos esforços para promover a competência sócio-emocional e escolar em crianças com um risco elevado de insucesso escolar.
As constatações desses estudos sugerem ou indicam que as mudanças relacionadas ao programa em funções executivas servem até certo ponto de mediadores para os efeitos do programa em resultados escolares e comportamentais.
As evidências que associam as habilidades das funções executivas à prontidão para o trabalho escolar e ao desempenho escolar nos primeiros anos de vida sugerem a possibilidade de desenvolver novas abordagens curriculares ou de modificar as abordagens existentes nos programas da primeira infância e dos primeiros graus do ensino fundamental para se concentrar mais explicitamente nas habilidades das funções executivas.
Sabemos que as FE dependem do córtex pré-frontal e são compostas de três competências essenciais:
Controle inibitório (autocontrole): a criança precisa ter controle de inibição e a capacidade de resistir a uma forte inclinação para fazer uma coisa e fazer o que é mais adequado ou necessário. Para exercer este controle a criança deve ser capaz de: prestar atenção: permanecer na tarefa apesar de distração e inibir o agir impulsivamente. A palavra-chave aqui é disciplina. As evidencias mostram que ter disciplina é melhorar o rendimento e nosso conhecimento acadêmico e profissional, para que a disciplina seja treinada.
Memória de Trabalho: é a capacidade de manter as informações na memória enquanto mentalmente trabalha esta informação. A memória de trabalho é fundamental para dar sentido a algo que se desenrola ao longo do tempo, para algo que exige ter em mente o que aconteceu anteriormente em relação ao que o que esta acontecendo agora.
Flexibilidade Cognitiva: é ser capaz de mudar rapidamente e facilmente perspectivas ou o foco de atenção. É ter flexibilidade de ajuste ás exigências de alterações do ambiente, ou prioridades. É ser capaz de “pensar fora da caixa”. A flexibilidade cognitiva é fundamental para a resolução criativa de problemas. Quais são as maneiras para reagir quando algo acontece? Quais são as maneiras que eu possa conceituar um problema? Quais são as maneiras que eu possa tentar superar um problema?
As funções executivas também são importantes para o sucesso escolar. A memória de trabalho e o controle inibitório, cada um independentemente, preveem a competência em matemática e leitura ao longo dos anos escolares. Desenvolve-las em sala de aula é fundamental e algumas estratégias serão aqui pontuada. Como alcançar esse entendimento em sala de aula e melhorar o rendimento da criança com TDAH/I?
A curiosidade, assim como a novidade, nos mantém atentos, focados e excitados com “o que está por acontecer”. A motivação vinda de experiências anteriores positivas, ou seja, de sucesso consegue superar a baixa expectativa de recompensas. Quando há a expectativa de sucesso e prazer a criança fica atenta, se esforça e a dopamina, neurotransmissor responsável por esse processo entra em ação e atenta, memoriza com mais facilidade .Ao reduzirmos os fatores estressantes, a criança com TDAH/I se sente confortável e ao estimulá-la com palavras de sucesso e que está progredindo no aprendizado, a leva a se esforçar cada vez mais (recompensa). Entendemos que o aprendizado será mais intenso, mais sólido e facilmente evocado quando nossos alunos são capazes de entender o que estão aprendendo e fizer ligações a outras aprendizagens e fazer uso desse conhecimento também em outras situações e resolução de problemas.
Evitar surpresas ameaçadoras (provas e atividades avaliativas surpresas), que geram medo (o estresse surge). Uma aula com situações previsíveis, sem o estresse de provas surpresas, gera um ambiente confortável á aprendizagem.
Organização da sala e de seus materiais é o primeiro passo para ensinar a criança a sua própria organização: priorize também tempo e tarefas, evitando a procrastinação. Crianças Com TDAH/I são desorganizadas, e deixam para depois tudo que possam ter que fazer, pela necessidade de prazer imediato.
Planejamento e desenvolvimento de estratégias é outra habilidade cognitiva que precisa ser desenvolvida: ensinar a planejar e a ter tomada de decisões e resolução de problemas diminui as dificuldades que a falta de planejamento e de estratégias impõe à aprendizagem. No TDAH/I, essas duas habilidades estão desativadas. Parar para pensar e planejar os retira das atividades prazerosas e com recompensas imediatas.
Controle inibitório é fundamental para que se possa ter a demanda da aprendizagem; refletir antes de agir, controlando as emoções e pensando e repensando frente a situações de conflito. Ser flexível é ter bom relacionamento social e familiar e ter mais condições de elaborar estratégias, ou seja, mudar o foco e alternar (FE). Crianças Impulsivas não tem controle inibitório desenvolvido e agem sem pensar e assim são inflexíveis. Não conseguem parar e escutar o que estamos a dizer. A aprendizagem fica comprometida por não consegue ter atenção seletiva, memória de trabalho atuante e planejar uma resposta apropriada ao que o meio demanda como resposta.
Como vimos, inúmeras estratégias podem ser elaboradas e desenvolvidas em sala de aula, através de jogos e brincadeiras que vão desenvolver habilidades cognitivas das funções executivas.
De posse de conhecimento, o neuropsicopedagogo estará facilitando o desenvolvimento do controle inibitório e auxiliando no manejo da criança com TDAH/I em sala de aula.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pelos aspectos abordados sobre o a importância do controle inibitório de nossas crianças com TDAH e o impacto social e acadêmico que esse descontrole impõe, fica evidente nesse artigo a necessidade de um programa de estimulação das funções executivas em sala de aula.
Uma releitura de diversos autores norteou esse trabalho aliadas à pratica clínica fonoaudiológica voltada ao manejo de crianças com TDAH/I e suas dificuldades em sala de aula.
O entendimento e aprofundamento dos estudos sobre o controle inibitório e sua interface com as habilidades que compõe as funções executivas é fundamental para todos os profissionais que atuam na área de educação e saúde.
A neuropsicopedagogia em sua atuação clínica e escolar de posse desse conhecimento possibilitará estratégias assertivas para que o manejo dessa criança com TDAH/I seja eficiente e sua aprendizagem eficaz.
REFERÊNCIAS
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Por Vera Lucia de Siqueira Mietto
Fonoaudióloga,
Psicopedagoga Institucional
Neuropsicopedagoga
Neuropsicopedagoga
Especialista em Neurociência Pedagógica.
E-mail:velucia_rj@yahoo.com.br
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